[서식 1](국문)

〈 참가 신청서〉

1. 신청 기관 정보

의료기관명			대표자
사업자등록번호
외국인환자유치기관 등록번호
주소
의료기관 유형			병상 수
주요 진료 과목

2. 사업 책임자

성명	한글	직책	한글
	영문		영문
부서명		직통번호
이메일

* 사업책임자는 본 연수사업 관련 실 사업 수행책임자로, 향후 선정시 각 행정처리에 대한 결재자

신청 진료과
신청 지도교수 수
전담 부서명		전담 인력 수
전담부서 수용 가능 연수생 수(연간) / 진료과별
외국 의료진 연수 실적	‘15/’16/‘17 연도별 작성
외국인 환자 유치 실적	‘15/’16/‘17 연도별 작성
해외 진출 실적	‘15/’16/‘17 연도별 작성

3. 신청 사항

4. 붙임 파일

(목록 작성)

위와 같이 ‘중동 의사 연수프로그램 연수 의료기관’ 참가를 신청합니다.

2018년  월   일

기관 대표            (인)

[서식 2](국문)

<연수 전담 조직 구성 및 실시 현황>

1. 전담 조직 체계

2. 인력 구성  ※ 참여 인력 재직증명서 제출 필수

No.	소속부서	직급	성명	연령	주요 업무	경력기간

3. 연수 실적

예시) 최근 3년간 외국인 연수 실시 현황 (연수 진료과 현황) 등

4. 연수 인프라 현황

예시) 교육시설 및 기자재 현황 / 기숙사, 구내식당 등 편의시설 / 인근 親이슬람 인프라 여건 등

[서식 3] (국문․영문 각각 작성)

<의료기관 소개>

1. 개괄

병원 사진	웹사이트 주소
	병원 주소
	병상수		의사수
	간호사수		직원수
	연수 담당 부서 정보
	이름		이메일
	전화

2. 기관 소개

주요 연혁, 기관 현황, 기관 실적, 수상 경력 등 자유 작성

3. 기관 인증 이력

연도	세부 내용
	해외 인증 만 작성, 연도순(내림 차순)

4. 의료 서비스 및 연구 센터 현황

연수생에게 제공 가능한 의료서비스 종류, 연구 센터, 의료장비 등

5. 주요 연수 운영 계획

주요 교육 계획, 세미나 운영 계획, 학술 활동, 연구 참여 계획 등

6. 기관 제공 연수 혜택

기타 연수 관련 병원 혜택 및 편의 제공 사항 등

<Introduction>

1. Overview

병원 사진	Website
	Address
	Number of beds		Number of doctors
	Number of nurses		Number of staffs
	Contact Point
	Name		Email
	Tel

2. Introduction

주요 연혁, 기관 현황, 기관 실적, 수상 경력 등 자유 작성

3. Accreditation

Year	Details
	해외 인증 만 작성, 연도순(내림 차순)

4. Medical Services & Research Centers

연수생에게 제공 가능한 의료서비스 종류, 연구 센터, 의료장비 등

5. Training Information

주요 교육 계획, 세미나 운영 계획, 학술 활동, 연구 참여 계획 등

6. Benefits

기타 연수 관련 병원 혜택 및 편의 제공 사항 등

[서식 4](국문․영문 각각 작성)

<연수 신청 진료과 및 지도교수 명단>

번호	진료과	세부 전공	지도교수 명	비고

<Training department & professor list>

No.	Department	Specialty	Professor name	Note

[서식 5](국문․영문 각각 작성) 각 전공과별 1페이지 내

<전공과 소개 자료>

1. _______과 진료과명

병상수		과내 장비 현황수
진료과 소개 전공과 설명, 특징, 연수 환경, 강점, 로테이션 스케줄 등 소개

2. 연수 지도교수 명단  전공과 내 연수 참여 지도교수 명단

이름	주요 시술 명

3. 과내 교육 자원 현황

Introduce facilities, research support, simulators, journals, etc.

4. 과내 혜택

Introduce vacation, fringe benefits and insurance, etc.

<Introduction of department>

1. _______Department 진료과명

Number of beds		Number of Faculties
Introduction 전공과 설명, 특징, 연수 환경, 강점, 로테이션 스케줄 등 소개

2. Training Faculty 전공과 내 연수 참여 지도교수 명단

Name of Faculty	Major Procedure

3. Resource

Introduce facilities, research support, simulators, journals, etc.

4. Benefit and Compensation

Introduce vacation, fringe benefits and insurance, etc.

[서식 6](국문․영문 각각 작성) 각 지도교수별 1~2페이지 내

<지도교수 정보>

사진	이름
	주요 분야		- - - -
주요 시술	내용 주요 시술 및 수술 최대 3개 작성			시술건수(2017)
연수 가능 분야	지도 가능한 연수 분야
교육 이력	학사 학위 이상, 연도순 작성(내림 차순) - 1900.00 - 1900. 00, Ph.D, 00 University - 1900.00 - 1900. 00, M.D, 00 University
주요 경력	연도순 작성(내림 차순) - 1900.00 - 1900. 00, Professor, 0000 Hospital - 1900.00 - 1900. 00, Assist. Professor, 0000 Hospital - 1900.00 - 1900. 00, Fellow, 0000 Hospital
SCI 논문 (피인용지수 IF)	SCI IF	제목 / 저널명 / 호수 / 쪽수		저자 형태 / 이름
		주요 논문 최대 3~5개 작성		First Author 등
수상 내역	연도	내용
		연도순(내림차순), 최대 3~5개 작성

<Professor Information>

사진	Name
	Specialized Field		- - - -
Major Procedures	Major Procedures 주요 시술 및 수술 최대 3개 작성			Number of Procedures(2017)
Training Area	지도 가능한 연수 분야
Education	학사 학위 이상, 연도순 작성(내림 차순) - 1900.00 - 1900. 00, Ph.D, 00 University - 1900.00 - 1900. 00, M.D, 00 University
Major Careers	연도순 작성(내림 차순) - 1900.00 - 1900. 00, Professor, 0000 Hospital - 1900.00 - 1900. 00, Assist. Professor, 0000 Hospital - 1900.00 - 1900. 00, Fellow, 0000 Hospital
SCI Journal (Impact Factor)	SCI IF	Title / Name of Journal / Volume / Page		Grade / Name
		주요 논문 최대 3~5개 작성		First Author
Awards and Honors	Year	Details
		연도순(내림차순), 최대 3~5개 작성

[서식 7](국문․영문 각각 작성) 각 지도교수별 2~5페이지 내

<지도교수별 커리큘럼 >

펠로우쉽 커리큘럼

※ 작성요령 참조 (병원에 따라 지도교수 커리큘럼 양식 보유시, 아래 내용을 포함하는 범위 내에서 대체 가능)

1. 커리큘럼

분기	연수 내용 및 범위
1분기	목표	overall goals, quarterly goals, and track-specific goals for the training program
	주요 내용	임상	About Clinical Activities
		과내활동	About Activities
		연구	About the research activities
	임상 내용	observer and exercise using the simulation program / the second assistant / the first assistant
	시술수	OO cases
분기별 평가
분기	연수 내용 및 범위
2분기	목표
	주요 내용	임상	About Clinical Activities
		과내활동	About Activities
		연구	About the research activities
	임상 내용	observer and exercise using the simulation program / the second assistant / the first assistant
	시술수	OO cases
분기별 평가
분기	연수 내용 및 범위
3분기	목표	overall goals, quarterly goals, and track-specific goals for the training program
	주요 내용	임상	About Clinical Activities
		과내활동	About Activities
		연구	About the research activities
	임상 내용	observer and exercise using the simulation program / the second assistant / the first assistant
	시술수	OO cases
분기별 평가
분기	연수 내용 및 범위
4분기	목표	overall goals, quarterly goals, and track-specific goals for the training program
	주요 내용	임상	About Clinical Activities
		과내활동	About Activities
		연구	About the research activities
	임상 내용	observer and exercise using the simulation program / the second assistant / the first assistant
	시술수	OO cases
분기별 평가, 종합 평가

2. 연수생 필요 역량 ※체크리스트 형식 작성 가능

Provide the ability, responsibility, and qualities that trainees should develop through the training program.((medical knowledge, practice-based learning and improvement, professionalism, interpersonal and communication skills, etc.)

3. 임상 권한 ※체크리스트 형식 작성 가능

과내 일반 임상권한 및 핵심 임상권한

* The type, scope, and number of medical practices specified above by timeline may be partially changed upon the judgement of a training professor given the capabilities of each trainee, the level of difficulty of surgery, etc.

<Curriculum >

Fellowship Curriculum

※ 작성요령 참조 (병원에 따라 지도교수 커리큘럼 양식 보유시, 아래 내용을 포함하는 범위 내에서 대체 가능)

1. Curriculum

Quarter	Type & Scope of Medical Practice
the 1st quarter	Goal	overall goals, quarterly goals, and track-specific goals for the training program
	Contents	Clinical	About Clinical Activities
		Activity	About Activities
		Research	About the research activities
	Clinical participation	observer and exercise using the simulation program / the second assistant / the first assistant
	No. of Cases	OO cases
Quarterly evaluation
Quarter	Type & Scope of Medical Practice
the 2nd quarter	Goal	overall goals, quarterly goals, and track-specific goals for the training program
	Contents	Clinical	About Clinical Activities
		Activity	About Activities
		Research	About the research activities
	Clinical participation	observer and exercise using the simulation program / the second assistant / the first assistant
	No. of Cases	OO cases
Quarterly evaluation
Quarter	Type & Scope of Medical Practice
the 3th quarter	Goal	overall goals, quarterly goals, and track-specific goals for the training program
	Contents	Clinical	About Clinical Activities
		Activity	About Activities
		Research	About the research activities
	Clinical participation	observer and exercise using the simulation program / the second assistant / the first assistant
	No. of Cases	OO cases
Quarterly evaluation
Quarter	Type & Scope of Medical Practice
the 4th quarter	Goal	overall goals, quarterly goals, and track-specific goals for the training program
	Contents	Clinical	About Clinical Activities
		Activity	About Activities
		Research	About the research activities
	Clinical participation	observer and exercise using the simulation program / the second assistant / the first assistant
	No. of Cases	OO cases
Quarterly evaluation, Comprehensive evaluation

2. Competency ※체크리스트 형식 작성 가능

Provide the ability, responsibility, and qualities that trainees should develop through the training program.((medical knowledge, practice-based learning and improvement, professionalism, interpersonal and communication skills, etc.)

3. General and Core Privileges ※체크리스트 형식 작성 가능

과내 일반 임상권한 및 핵심 임상권한

* The type, scope, and number of medical practices specified above by timeline may be partially changed upon the judgement of a training professor given the capabilities of each trainee, the level of difficulty of surgery, etc.